【Yahoo 新聞報道】明愛醫院一名患有認知障礙的 75 歲男病人,懷疑因醫護人員對「DAT(Diet As Tolerated)」解讀不同,導致派餐出錯,致「哽親」搶救不治。事隔兩個月,醫管局根源分析委員會今日(6 日)發表報告,認為事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀,導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。
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委員會認為,醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通;部分電子系統內的標準膳食種類包含 DAT(可耐受飲食)的英文術語,可能導致醫護認為屬於特定的膳食種類。此外,有關術語在部分護理教學教材內的意思等同正餐,可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。
委員會亦發現,在使用電子床頭顯示板的系統中,DAT 不是一個標準選項,醫護人員卻可輸入有關術語,導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外,醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。
委員會建議,統一對 DAT 的解讀、所有表格及電子系統內移除 DAT 的膳食種類選項、改善膳食管理流程、及統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項
醫管局稱,已統一對 DAT 的定義,將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況,並經專業評估後制定的飲食方式,此術語不代表任何特定的餐飲質類。